<焦點新聞> 美國「希望之城」國立醫學中心前執行長Dr. James Miser 來院進行醫療品質提升演講

敏盛很榮幸地邀請到美國「希望之城」國立醫學中心前執行長Dr. James Miser來院為本院醫護同仁進行「以根本原因分析法提昇醫療品質」之演講。美國希望之城國立醫學中心位於加州，以癌症治療聞名世界。Dr. Miser曾任其院長並為知名之兒童癌症專家，同時也是10名領養孤兒之父親。本次Dr. Miser來台除到訪敏盛醫院外，更替位於台北之基督教救世會進行弱勢病童的慈善工作。

演講中Dr. Miser多次表達其對病人安全之重視。他提到，醫師誓言的首條即是: 「不傷害病人」。Dr. Miser說：「過去醫學曾經是很單純的、對身體影響不大且相對安全」。「但是現在不同了，現在的醫學非常複雜、牽一髮而動全身、且將導致許多潛在的危險」Dr. Miser如是強調。 根據1998美國醫學研究機構所出版的「犯錯是人性」報告書中指出：「美國醫療照護系統裡，每年有四萬四千到九萬八千人死於醫療專業人員造成，但卻是可預防的醫療錯誤」。

若使用一個系統性的分析方法可以完整評估所有病患照護系統、發掘可能有危險之處、並且執行改善措施以消弭風險，進一步在錯誤發生之前預防。Dr. Miser分享了許多自身之經驗，以及如何在錯誤發生後，利用系統性的分析方式來防範錯誤再次發生。Dr. Miser強調，醫院領導者應當塑造一個「不指責」的文化，在錯誤發生時不應歸咎肇事者，而是以系統面的問題去分析為何錯誤會發生，以及如何防範錯誤再次發生。他舉例，曾經在醫院因為用藥錯誤而開除了某名護理人員，但是同樣的錯誤卻又於其他樓層再次發生，這表示，真正的問題並非肇因於個人行為，而是系統本身出了問題，若沒有思考到這點，錯誤永遠無法被更正，只會有更多病人傷害產生。

Dr. Miser也將自身之痛分享給在場的醫護人員，告訴大家那些發生在自己領養的兒童及父母親就醫的經驗，包括輸血錯誤、用藥錯誤及跌倒等。他強調，這些造成病人傷害的錯誤發生在他最親的家人身上，也會發生在任何人身上，身為醫療工作者，我們每個人都有責任要為這些錯誤負責及把關。

在Dr. Miser的字典裡，一個「安全的醫院」必須具備有優秀的醫師、優秀的醫護團隊、優秀的病人照護系統及使病人跟家屬能高度參與照護過程並接收到良好的衛教。Dr. Miser特別強調「錯誤提報」對執行系統改善的重要性。他提到，大部分的醫療錯誤來自系統性失誤而非人為疏失。當「錯誤提報」這件事不能是一件讓人驚恐或僅是懲處報復之手段，需以正面的態度正確執行錯誤提報，以導正醫療照護系統並創造更安全的醫院照護環境。

進行約一個小時的演講後，Dr. Miser也與在場的醫師進行互動並回答包括醫學倫理、醫療糾紛處理等問題。而演講結束之後，Dr. Miser也在本院國際醫療部同仁的帶領之下參訪本院各處。參訪過程中Dr. Miser對本院之環境及為病人安全所作之努力讚賞有加。結束參訪之行程後，Dr. Miser與本院楊弘仁院長及周治華品質總監共進午餐，分享各自於醫療品質及病人安全之心得。